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Beatmungs- und Intensivmedizin

Der BDH positioniert sich zur PpUGV

Stärken oder schwächen Pflegepersonaluntergrenzen
die neurologische Frührehabilitation?

Mit anderen Fachgesellschaften fordert auch der BDH Bundesverband Rehabilitation, die neurologische Frührehabilitation aus der PpUGV herauszunehmen. Der BDH-Bundesvorstand hat sich mit dieser Forderung in einem Schreiben an die Gesundheitsminister der Länder und Bundesgesundheitsminister Jens Spahn gewandt. Der BDH gehört mit seinen Zentren für neurologische Rehabilitation und Frührehabilitation, Intensiv- und Beatmungsmedizin zu den Qualitätsführern in Deutschland. 

Der Neurologe Professor Dr. med. Thomas Platz ist Ärztlicher Direktor Forschung im BDH und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR). Er erklärt die möglichen Auswirkungen der Pflegepersonal-Untergrenzenverordnung auf die neurologische Frührehabilitation.

Was ist die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung PpUGV?

Am 1. November 2019 trat die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) in Kraft. Die erweiterten Pflegepersonaluntergrenzen gelten nun ab dem 1. Januar 2020. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn sagte hierzu „Wir werden die Untergrenzen für pflegesensitive Stationen fest-legen.“ Dieser Pflegepersonal-Quotient gibt Aufschluss darüber, ob eine Klinik viel oder wenig Personal einsetzt. Krankenhäuser dürfen dabei den festgelegten Wert nicht unterschreiten, andernfalls drohen ihnen Sanktionen.

Die Verordnung ist eine Initiative, die vor dem Hintergrund des Pflege-personal-Stärkungsgesetzes zu sehen ist. Insgesamt möchte Bundes-gesundheitsminister Jens Spahn damit einer Vertrauenskrise im Bereich der Pflege entgegen wirken und den Alltag für Pflegepersonal verbessern. Durch zusätzliche Finanzierungen sollen zusätzliche Pflegestellen in Kranken- häusern geschaffen werden, durch Maßnahmen der Digitali-sierung eine Entbürokratisierung und durch weitere Maßnahmen die Vereinbarkeit von Familie und Beruf verbessert werden.

Die Pflegepersonaluntergrenzen möchten das Verhältnis von Pflegekräften zu Patientenzahlen so festlegen, dass keine Arbeitsüberlastung resultiert und eine verantwortliche Betreuungssituation realisiert wird. 

Die Verordnung bezieht sich auf so genannte „pflegesensitive Bereiche“ eines Krankenhauses. Das sind Stationen in der Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie, Unfallchirurgie, Herzchirurgie, Neurologie mit neurologische Schlaganfall Einheit und der neurologischen Frührehabilitation.

Für die neurologische Frührehabilitation wird festgelegt, dass tagsüber das Verhältnis von Pflegepersonal zu Patienten mindestens eins zu fünf ist und in der Nacht (22:00 Uhr bis 6:00 Uhr in der Früh) mindestens eins zu zwölf. Dieses Personal ist überwiegend durch dreijährig examinierte Gesund-heits- und Krankenpflege abzudecken; tagsüber dürfen maximal 10 % der Arbeit von Pflegehilfskräften erbracht werden, nachts von maximal 8 %.

So begrüßenswert es ist, dass vom Bundesgesundheitsministerium die „Krise in der Pflege“ gesehen wird und eine Stärkung des Pflegepersonals durch verschiedene Maßnahmen angestrebt wird, so sind doch die spezifischen Maßnahmen für die neurologische Frührehabilitation nicht ausgewogen. Zwar können Sie ein Mindestmaß im Verhältnis von Pflegepersonal und Patienten in der neurologischen Frührehabilitation gewährleisten. D.h. aber im speziellen Fall der neurologischen Frühreha-bilitation nicht, dass damit die Behandlung insgesamt gesichert wird.

 

Woran liegt das?

Die medizinische Betreuung im Krankenhaus ist in aller Regel ganz überwiegend durch ÄrztInnen und Gesundheits- und KrankenpflegerInnen gewährleistet, soweit es die Versorgung auf einer Station betrifft. Natürlich gehören zum Krankenhaus und seiner Tätigkeit viele andere Berufs-gruppen und Bereiche. Von der Verordnung wird aber die Arbeit auf Station geregelt, deshalb soll nur darauf hier Bezug genommen werden. Da ÄrztInnen und Gesundheits- und KrankenpflegerInnen die Patienten auf Station betreuen, obliegt es, schon wegen des Zahlenverhältnisses von Ärzten und Gesundheits- und Krankenpflegern, ganz überwiegend den Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, im direkten Kontakt mit dem Patienten den stationären Alltag und die professionelle Betreuung zu gewährleisten. 

Den Gesundheits- und KrankenpflegerInnen kommt damit rund um die Uhr eine hohe Verantwortung zu, die sowohl Grund- als auch Behand-lungspflege einschließt. 

Die neurologische Frührehabilitation und die Stationen, auf denen die neurologische Frührehabilitation stattfindet, sind jedoch eine gänzlich andere Welt. Während sonst im Krankenhaus Medikation und operative Prozeduren die Heilbehandlung charakterisieren und damit in Händen von ÄrztInnen und Gesundheits- und KrankenpflegerInnen liegen, wird dies in der neurologischen Frührehabilitation zwar ebenso gebraucht, aber es umschließt bei weitem nicht alle Aspekte der notwendigen Behandlung.

 

Was ist das Besondere an der Neurologischen Frührehabilitation?

Das liegt daran, dass nach einer Schädigung des Gehirns, des Rückenmarks oder der Nerven vielfältige funktionelle Beeinträchtigungen vorliegen, die neben der akutmedizinischen Behandlung alle zu therapieren sind. Dazu gehören Störung des Atemantriebs und der Atemmechanik, Bewusst-seinsstörungen, Störungen von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Planungs-fähigkeiten, also kognitive Störung, Störung der Wahrnehmung und des Sehens, Störungen des Schluckens, Störungen der Bewegungsfähigkeit durch Lähmung, Koordinationsstörungen oder Sensibilitätsstörungen, Störungen der Ausscheidungsfunktionen, und vielfältige emotionale Störungen wie Depressionen oder Angststörungen. Alle diese verschie-denen Symptome können die Rückkehr in ein selbstbestimmtes Leben massiv gefährden und beeinträchtigen. Andererseits sind alle diese Störungen durch die neurologische Frührehabilitation therapeutisch angehbar. In welcher Stärke die einzelnen Störungen und in welcher Kombination diese Störungen über Patienten hinweg auftreten, ist sehr sehr unterschiedlich. Entsprechend ist die Behandlung auch im höchsten Maße individualisiert. Erforderlich ist aber, dass alle Berufsgruppen vorhanden sind, die die einzelnen Störungsbilder professionell behandeln können. Dazu gehören die Physiotherapie, die Ergotherapie, die Logo-pädie, die Neuropsychologie, die Atmungstherapie und die Musiktherapie. 

Und auch das Pflegepersonal hat eine zusätzliche Aufgabe, nämlich die therapeutische Pflege, bei der es darum geht, dass das in den ein einzelnen Therapieverfahren Erlernte im stationären Alltag möglichst alltagsbezogen umzusetzen, um so eine spätere Reintegration in die Häuslichkeit vorzubereiten. Auch wenn die individuelle Kombination dieser Therapieverfahren sehr unterschiedlich ist - je nach Ausprägung der einzelnen Störungen beim jeweiligen Patienten -, so ist aber auch klar, dass insgesamt eine intensive Behandlung erforderlich ist. Diese umfasst durchschnittlich im Verlauf der Behandlung in der neurologischen Frührehabilitation jeden Tag mindestens 300 Minuten, d.h. fünf Stunden in denen eine Person aus dem Pflegepersonal oder einer der therapeu-tischen Disziplinen direkt am und mit dem Patienten arbeitet, um seine Genesung organisch und funktionell zu unterstützen. Die Arbeit erfolgt interprofessionell, im Team abgestimmt. Dabei übernehmen Therapeuten vielfach Aufgaben, die sonst auf anderen Stationen vom Pflegepersonal übernommen werden. Das betrifft die Körperpflege ebenso wie die Nahrungsaufnahme, die Mobilisierung aus dem Bett, aber auch stärker medizinische Aspekte wie z. B. das Trachealkanülen-Management und das Absaugen von Trachealsekret. Die Grenzen zwischen den Berufsgruppen sind an diesen Stellen nicht scharf, auch wenn jede Berufsgruppe spezifische Kompetenzen hat, die ihr eigen sind.

 

Warum PpUGV und Neurologische Frührehabilitation nicht zusammenpassen

Die neurologische Frührehabilitationsstation ist also ein Krankenhausbereich, der im Vergleich zu anderen Bereichen gänzlich anders organisiert ist und arbeitet. Und das liegt am medizinischen Versorgungsauftrag und Behandlungsbedarf der dort versorgten Personen. Wenn man nun einseitig nur die Pflegepersonaluntergrenze in Augenschein nimmt, wird man der Organisationsform „neurologische Frührehabilitation“ nicht gerecht. Diese Betrachtung kommt aus der Krankenhaussituation, in der das Pflegepersonal die Hauptbetreuungsarbeit rund um die Uhr auf der Station schultert. Die neurologische Frührehabilitation ist hier viel breiter aufgestellt und entsprechend passt die Betrachtung, wenn sie nur auf das Pflegepersonal abzielt, hier nicht gut.

Vielleicht kann das auch an einem Rechenbeispiel weiter verdeutlicht werden. In der neurologischen Frührehabilitation umfassen die täglich im Schnitt mindestens geforderte therapeutische Pflege und Therapie 300 Minuten pro Tag, also mindestens 5 Stunden direkte Arbeit des Personals mit dem Patienten. Die gültige Pflegepersonaluntergrenze gibt vor, dass tagsüber pro Patient mindestens 3,2 Stunden Arbeitszeit durch das Pflegepersonal zur Verfügung gestellt werden und nachts mindestens 0,66 Stunden, also insgesamt weniger als 4 Stunden Arbeitszeit, wobei davon auch noch Zeiten für Dokumentation abzuziehen sind. 

Die Betreuungsintensität in der neurologischen Frührehabilitation ist daher ohnehin schon groß und die einseitige zusätzliche Regulierung des Pflegepersonals ist in dieser Situation wahrscheinlich nicht sachgerecht. Denn sie kann unterschiedliche binnendifferenzierten Organisations-formen, die sich in der Frührehabilitation bewährt haben, nicht berück-sichtigen. U.a. gibt es unterschiedliche Patientengruppen, die einen jeweils anderen Bedarf an pflegerischer Versorgung oder therapeutischer Versorgung haben. Die Pflegepersonaluntergrenze schreibt aber immer die gleiche Vorgehensweise vor.

Das bringt die Frührehabilitation an zwei Grenzen: Zum einen sind regional nicht unbedingt genügend Pflegekräfte vorhanden, um diese Grenzen zu erfüllen. Zum anderen sind die dadurch entstehenden zusätzlichen Kosten nicht unbedingt in der Krankenhausfinanzierung abbildbar. Denn die Krankenhausentgelte für die neurologische Frührehabilitation sind vielfach durch so genannte „unbewertete DRGs“ geregelt, also Tagessätze, die individuell mit den Krankenkassen vereinbart wurden, nämlich auf Basis der Organisationsform des einzelnen Krankenhauses, seines therapeutischen Teams und des Klientel das betreut wird.

 

Welche Nachteile können durch die Anwendung der PPUGV auf die
Neurologische Frührehabilitation entstehen?

Wenn aber die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) die Organisationsform der neurologischen Frührehabilitation im Krankenhaus nicht gut abbildet, dann besteht die Gefahr, dass sie nachteilige Effekte bewirkt. So kann es sein, dass Krankenhäuser sich gezwungen sehen, die Behandlungsplätze in der neurologischen Frührehabilitation zu reduzieren, wenn der Personalschlüssel für das Pflegepersonal ansonsten nicht ausreicht. Es kann auch sein, dass an sich sinnvoll getrennte Organisationseinheiten zusammengelegt werden müssen, um eine administrative Einheit zu erreichen, die die Abbildung des Verhältnisses erlaubt, auch wenn die Patienten, die dort dann gemeinsam versorgt werden, in getrennten Bereichen besser versorgt wären. Es ist auch denkbar, dass Krankenpflegekräfte aus anderen Krankenhausabteilungen in die neurologische Frührehabilitation verschoben werden, um Anforderungen zu erfüllen, obwohl dies bisher medizinisch nicht für erforderlich gehalten wurde. Insgesamt besteht damit die Gefahr, dass die neurologische Frührehabilitation (und ggf. indirekt auch andere Krankenhausbereiche) nicht gestärkt, sondern geschwächt wird.

Aus diesem Grund wird aktuell von Professor Wallesch, dem Ärztlichen Direktor der BDH-Klinik Elzach und DRG-Beauftragten der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) eine bundesweite Umfrage durchgeführt. Dabei möchte er feststellen, wie Krankenhäuser, die eine neurologische Frührehabilitation durchführen, mit der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) umgehen und welche der skizzierten Probleme dabei bereits konkret auftreten.

Aus dem oben Genannten ergibt sich, dass eine einseitige Betrachtung der Pflegepersonaluntergrenzen für die neurologische Frührehabilitation eher nicht als ein geeignetes Instrument erscheint, Pflegepersonal im Krankenhaus zu stärken. Vielmehr entstehen dadurch auch Risiken für die organisatorisch sinnvolle und medizinisch verantwortliche Umsetzung der für die Betroffenen so wichtigen neurologischen Frührehabilitation.

 
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