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Ergotherapie an Hand und Arm

Therapie des spastischen Syndroms

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat gemeinsam mit weiteren medizinischen Fachgesellschaften, dem Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) und dem BDH Bundesverband Rehabilitation e.V. als Patientenvertretung die Leitlinie zur Therapie des spastischen Syndroms aktualisiert abgestimmt und im Juni 2019 veröffentlicht. Der für die Mitglieder der Gesundheitsberufe gedachte Text der Leitlinie ist für alle unentgeltlich im Internet einsehbar. 
Hier wollen wir einen Teil der in der Leitlinie gemachten Empfehlungen in laienverständlicher Form präsentieren und erläutern. Die Empfehlungen gehen also direkt auf die Empfehlungen der Leitlinien-Autoren zurück, werden aber hier laienverständlich zusammengefasst bzw. erläutert. Entsprechend haben die Ausführungen hier lediglich ergänzenden informativen Charakter und stellen keine Leitlinie dar. Mitgliedern der Gesundheitsberufe wird empfohlen, sich direkt im Leitlinien-Text zu informieren, der als Lang- oder Kurzfassung vorliegt.

Prof. Dr. med. Thomas Platz, BDH-Klinik Greifswald

Was ist Spastik und wie wird sie ohne Medikamente behandelt?

Spastik tritt bei vielen Erkrankungen des Gehirns oder Rückenmarks auf. Mit „Spastik“ gemeint sind Veränderungen des Muskeltonus, ,also eine erhöhte Muskelspannung, die sowohl in Ruhe als auch bei Bewegung auftreten kann. Teilweise verhindert die Spastik normale Bewegungen und stellt deshalb im Alltag eine Behinderung dar, teilweise kann sie auch Schmerzen verstärken. Eine funktionelle Behinderung durch Spastik kann z.B. durch Fehlstellungen der Gliedmaßen bedingt sein, die den Alltag erschweren wie das Anziehen eines Ärmels bei einem spastisch gelähmten Arm. Oder die Spastik beeinträchtigt eine aktive Funktion wie das Gehen, weil der Fuß beim Gehen durch die Spastik in eine Fehlstellung gezogen wird.

Die Spastik wird in der Physiotherapie (Krankengymnastik) oder Ergotherapie oft zusammen mit anderen Aspekten, die zu einer Lähmung gehören, behandelt, wie zum Beispiel die gestörte aktive Bewegungsfähigkeit. Dabei wird oftmals die Therapie so gewählt, dass die aktiven motorischen Funktionen, also zum Beispiel die Armfunktionen oder die Fähigkeit zu stehen und zu gehen, in den Vordergrund gestellt werden. Auch das geräteunterstützte Gangtraining oder die geräteunterstützte Bewegungstherapie von Armbewegungen dienen diesem Zweck. Dabei muss nicht die Sorge bestehen, dass sich dadurch die Spastik erhöht. Individuell kann das einmal so sein, oftmals ist das aber nicht der Fall bzw. bei manchen Therapien ist es so, dass gerade durch die Verbesserung der aktiven Funktion die Spastik weniger wird. 

Klinisch empfohlen wird auch die regelmäßige Lagerung, bei der möglichst schmerzfrei die spastische Muskulatur gedehnt wird. Damit kann Verkürzungen des Sehnen- und Bandapparates vorgebeugt werden. Bei sehr schweren Formen von Spastik, die bereits zu zumindest partiellen Gelenkversteifungen geführt hat, kann (am besten in einem dafür spezialisierten Zentrum) auch eine Serie von Gipsverbänden erfolgen, um die in ihrer Beweglichkeit stark eingeschränkten Gelenke wieder zu mobilisieren.

Als ergänzende Behandlungen, die sich positiv auf eine spastische Tonuserhöhung auswirken können, seien die Elektrostimulation und die Elektroakupunktur von Arm und Bein genannt. Es gibt eine ganze Reihe von therapeutischen Verfahren, die eventuell in der Behandlung der Spastik sinnvoll sein könnten, bei denen die klinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse aber noch nicht ausreichen, um sie regelhaft für die klinische Versorgung zu empfehlen. Dazu gehören die Magnetstimulation des Gehirns oder der Nerven, die Ganzkörpervibration oder die extrakorporale Stoßwellentherapie.

Klinisches Messen von Spastik

Es gibt verschiedene klinische Beurteilungsskalen, mit denen Spastik „gemessen“ werden kann. Das sind einfache, aber standardisierte klinische Tests mit den Spastik und ihre Stärke erfasst werden. So kann die Spastik und ihre Veränderung im Verlauf, z.B. nach Therapie, nachvollziehbar dokumentiert werden. Es wird empfohlen, bei der Behandlung der Spastik diese einzusetzen. Ferner wird empfohlen, diese mit anderen Beurteilungsinstrumenten zu kombinieren, die die aktiven Funktionen wie zum Beispiel die Fähigkeit, sich selbständig anzuziehen, zu waschen oder fortzubewegen, messen.

Behandlungen mit Medikamenten, die eingenommen werden.

Wenn eine Spastik mehrere Gliedmaßenabschnitte wie zum Beispiel den ganzen Arm oder mehrere Muskelgruppen am Bein oder beide Beine oder alle Extremitäten betrifft, die Spastik im Alltag beeinträchtigend ist und andere Maßnahmen wie zum Beispiel die Physiotherapie, alleine nicht ausreichen, können Medikamente zur spezifischen Behandlung der Spastik eingesetzt werden.
Dabei ist die Auswahl der Medikamente (ggf. auch in Kombination) und ihre Dosis individuell festzulegen. Zunächst wird mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese unter klinischer Beobachtung von Wirkungen und ggf. Nebenwirkungen individuell angepasst.

Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin

Bei einer Spastik, die fokal auftritt, also nur eine oder wenige Muskelgruppen betrifft, ist die Injektionsbehandlung mit dem Medikament Botulinumtoxin, wenn andere Maßnahmen wie physiotherapeutische Maßnahmen nicht ausreichen, oftmals die geeignete Therapie. Denn der lokale Effekt in den betroffenen Muskeln kann mit dieser Behandlung in der Regel sehr gut erreicht werden, ohne dass Nebenwirkungen in Kauf genommen werden müssen, wie sie bei Tabletten, die auf den ganzen Körper und damit auch auf das Gehirn wirken, auftreten. Andererseits sind die injektionsbedingten möglichen Nebenwirkungen zu bedenken. Wenn die Spastik stärker ausgeprägt ist und mehrere Gliedmaßen involviert sind, kann die Botulinumtoxinbehandlung im individuellen Falle ggf. ergänzend therapeutisch sinnvoll sein.

Zu berücksichtigen ist, dass die in Deutschland verfügbaren Präparate mit Botulinumtoxin nicht für jede Form der Spastik zugelassen sind. Die Zulassungen hängen davon ab, ob der Arm oder das Bein und welche Muskelgruppen behandelt werden sollen. Auch gibt es Einschränkungen auf bestimmte Krankheiten als Ursachen der Erkrankung wie z.B. ein Schlaganfall oder ein Schädel-Hirn-Trauma. Entsprechend haben die Ärzte, die Botulinumtoxin in der Behandlung der Spastik einsetzen, dies zu berücksichtigen. Eine begleitende ergo- oder physiotherapeutische Behandlung ist oftmals sinnvoll. Eine Wirkverstärkung der Botulinumtoxininjektion kann durch eine Elektrostimulation der behandelnden Muskeln an den Tagen nach der Behandlung erreicht werden.

Wenn eine sehr stark ausgeprägte Spastik vorliegt, die zum Beispiel beide Beine oder den ganzen Körper betrifft, und im Alltag eine Behinderung darstellt, die sich durch physio- oder ergotherapeutische Behandlung und eine medikamentöse Spastikbehandlung mit Tabletteneinnahme nicht genügend behandeln lässt, gibt es die Möglichkeit der sogenannten intrathekalen Baclofenbehandlung. Dabei wird eine Medikamentenpumpe, die in die Bauchwand implantiert wird, mit einem dünnen Schlauch (Katheter) verbunden, der bis zum Rückenmarkskanal reicht. Dort wird dann in sehr kleiner Dosis das gegen die Spastik gut wirksame Medikament Baclofen mehr oder weniger kontinuierlich verabreicht. Durch die direkte Wirkung am Rückenmark zur Unterdrückung der Spastik kann damit oftmals besser ein ausreichender Behandlungseffekt ohne starke Nebenwirkungen erzielt werden als bei alleiniger Behandlung mit Tabletten. Der gesamte Behandlungsansatz der intrathekalen Baclofentherapie gehört dabei allerdings in die Hände von Ärzten, die damit viel Erfahrung haben. Denn die Behandlung muss durch eine Überwachung möglicher Fehlfunktionen der Pumpe und des Katheters bzw. Nebenwirkungen einer ggf. zu hohen oder fehlenden Dosierung und anderen möglichen Nebenwirkungen begleitet werden.

Chirurgische Verfahren

In der Regel lässt sich das spastische Syndrom durch physio- und ergotherapeutische sowie physikalische Maßnahmen oder die hier skizzierten medikamentösen Behandlungsverfahren ausreichend behandeln. In einzelnen Fällen können nach Ausschöpfung anderer Behandlungsmethoden operative Verfahren erwogen werden.

 
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