Widerspruch im Pflegeverfahren lohnt sich!
16. Februar 2022
Unser Mitglied leidet nach einem Verkehrsunfall 1987 mit Schädel-Hirn-Trauma an einem Hirnorganischem Psycho-Syndrom, Halbseitenlähmung re. sowie weiteren Einschränkungen. Nach einem schweren Herzinfarkt im Sommer 2020 mit Komplikationen leidet er an einer hochgradigen Einschränkung der Herz-/ Lungenfunktion und ist auf eine dauerhafte Sauerstoffversorgung angewiesen. Seine körperliche und psychische Belastbarkeit hat rapide abgenommen. Seine Mobilität ist nahezu aufgehoben. Immer wieder kommt es zu kardialen Dekompensationen, die notärztlich versorgt werden müssen.
Unser 58 Jahre altes Mitglied wird von seiner Familie zu Hause gepflegt. Im November 2020 wurde seitens der zuständigen Pflegekasse zunächst Pflegegrad 2 festgestellt. Nach einem weiteren Antrag wurde nach einer pandemie-bedingten Begutachtung im Rahmen eines strukturierten Telefoninterviews im März 2021 Pflegegrad 3 anerkannt. Da dies unseres Erachtens noch immer keine angemessene Bewertung der Pflegebedürftigkeit unseres Mitgliedes war, haben wir das Widerspruchsverfahren betrieben. Hierin konnten wir das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit nochmals umfangreich darlegen. Mit Erfolg. Dem Widerspruch wurde abgeholfen und Pflegegrad 4 festgestellt. Die Familie unseres Mitgliedes ist nun in der Lage, den finanziellen Anforderungen an eine gute Pflege gerecht zu werden.
Während der hohen Infektionswellen wurden Begutachtungen der Pflegekasse aus Gründen des Infektionsschutzes insbesondere seit Herbst 2020 im Rahmen von strukturierten Interviews seitens des MDK durchgeführt. Unserer Erfahrung nach wurde hierdurch wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit sehr häufig verkannt! Sobald es das Infektionsgeschehen wieder zuläßt, müssen die Begutachtungen auch wieder im persönlichen Umfeld des Betroffenen stattfinden. Nur so kann realitätsnah die Pflegesituation erfasst und mögliche pflegerelevante Empfehlungen ausgesprochen werden.
