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Stationäre Reha erfolgreich erklagt

16. Februar 2022

Stationäre Reha erfolgreich erklagt

Rechtsstreit mit der Krankenkasse: Niemand wünscht sich das. Aber es lohnt sich für seine berechtigten Ansprüche zu streiten. Mitunter muss man lange dranbleiben. Herr R. erlitt im Jahr 1994 als Beifahrer völlig unverschuldet einen Unfall.

Er lag wochenlang im Koma und musste „alles neu lernen“. Auch dauerhaft trug er schwere Schädigungen davon.

Bereits Anfang der 2000-er Jahre wurde ein erster Rechtsstreit mit der Krankenkasse (KK) geführt, um jährliche Rehabilitationsmaßnahmen zu bewilligen. Und gewonnen. Ein entsprechendes medizinisches Gutachten aus dem Jahr 2004 begründete die Notwendigkeit. Bis zum Jahr 2017 konnte Herr R. von diesen jährlichen Rehaaufenthalten immer profitieren. Die wochenlangen intensiven Therapieeinheiten in der BDH-Klinik Hessisch Oldendorf haben ihm immer gutgetan und geholfen, gut über das Jahr zu kommen.

2018 lehnte die KK weitere Reha-Maßnahmen plötzlich ab. Stationäre Maßnahmen seien nicht mehr medizinisch notwendig, ambulante Maßnahmen würden ausreichen. Aber auch Fahrtkosten zu diesen ambulanten Therapien wollte die KK nicht mehr bezahlen.

Herr R. wandte sich an die Sozialrechtsberatung des BDH. Zunächst legten wir Widerspruch ein. Wir verwiesen auf das Anerkenntnis und Gutachten aus dem Jahr 2004. Alle behandelnden Ärzte haben mehrfach die Notwendigkeit der jährlichen Rehamaßnahme bescheinigt. Leider bleiben wir zunächst erfolglos, die KK lenkte nicht ein.

Unausweichliche Klage

Gesundheitliche Einschränkungen haben Herr R. hat in den vergangenen Jahren stark zugesetzt. Er hat zunehmend Schmerzen, und auch kognitiv werden seine Einschränkungen immer größer. Er musste seine Wohnung umbauen und eine barrierefreie Dusche einbauen lassen, weil er nicht mehr beweglich ist. Da er ländlich wohnt, hat er zu allen Therapien einen langen Anfahrtsweg (30 Kilometer eine Fahrtstrecke). Das schafft er nicht mehr, ihm fehlen die Rehaanwendungen.

Mit Unterstützung des BDH erhob Herr R. im Jahr 2019 Klage gegen seine Krankenkasse.

Im gerichtlichen Verfahren wurde ein Gutachten eingeholt. Das kam zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Reha im Abstand von zwei Jahren notwendig ist. Immerhin ein Achtungserfolg. Allerdings war der Gutachter Orthopäde, ein neurologisches Gutachten wurde im Verfahren leider nicht angefordert.

Die mündliche Verhandlung fand im Februar 2021 statt, mitten im niedersächsischen Schneechaos. Der BDH hat sich 160 Kilometer nach Lüneburg durchgekämpft, die Gegenseite erschien nicht. Herrn R. wurde bei diesem Termin eine sofortige Reha zugesagt. Zusätzlich hat der BDH für Herrn R. auch den Pflegegrad 3 beantragt, so dass er nun auch wieder die Kosten der Fahrten zu den vielen Therapien zuhause erstattet bekommt.

Herr R. ist glücklich: „Endlich bin ich nach fast vierjährigem Rechtsstreit zu meinem Rechten gekommen: zu einen angemessenen Pflegegrad, zur Genehmigung meiner Fahrten zu den Therapien und zu einer Reha.“

Mit ihm warten wir jetzt den Bericht der Reha ab und werden dann erneut einen Antrag auf eine stationären Reha für das nächste Jahr stellen. Wir bleiben dran.